内镜治疗胆道疾病有经口（peroral）、经皮(percutaneous)和通过腹腔镜（LC）三种途径，根据适应证选择不同的治疗方法。近年来内镜介入（interventional endoscopy）方法已成为治疗胆道疾病的重要手段。经口方法侵入性小，临床上应用广泛，对不能采用或不适宜经口途径以及此方法治疗失败的胆道疾病，经皮方法将起到重要的作用。

　1937年huard等首先开创经皮胆管穿刺法，1977年幕内等开展超声引导下经皮经肝胆管引流术（PTBD）,1978年先后有报道应用经皮经肝胆道镜治疗胆总管或肝内胆管结石（IHS），1981年二村等将此检查方法命名为经皮经肝胆道镜（percutaneous transhipatic cholangioscopy,PTCS），此后PTCS作为诊断和治疗胆道疾病较广泛应用于临床。PTCS之前胆道镜经T管窦道（pocs）和在手术中进行治疗，国内主要采用这两种方式治疗肝内外肝管结石。胆道镜治疗肝内外胆管结石有时由于结石大，清除结石受到一定的限制，近10余年来液电碎石（EHL）、激光碎石用于胆管结石的治疗，碎石成功率81%～100%，明显增加结石清除率，使PTCS治疗IHS有了重大进展。

一　这PTCS方法
　（一）器械
　　1建立窦道用器械：这PTBD19g穿刺套管针，导丝（普通、加硬），7f-22f引流管， 9f-18f探条，超声装置。
　　2治疗用器械：CHF纤维或电子胆道镜（外径4.9mm～5.5mm）;取石网蓝，气囊扩张导管，液电碎石装置，包括震波发生器（shock-wave generator）液电导线（EHL probes）。
（二）方法：
　1建立PTCS通路
　（1）PTBD:穿刺部位：经右季肋区穿刺右侧肝内胆管和经上腹部穿刺左侧肝内胆管，根据结石部位和胆管扩张情况选择。术前凝血功能检查，碘过敏试验。操作前至少禁食水6小时以上，肌注安定10mg ，杜冷丁75mg。仰卧位常规消毒，超声定位后，局麻至肝被膜，切开皮肤4～5mm（便于扩张窦道），超声引导将穿刺套管针刺入选择的胆管内，胆汁流出后注入造影剂，插入导丝，推入外套管，交换加硬导丝（stiffer wire），留置引流管。术前当日和术后给2～3日抗生素。
　　（2）扩张窦道：PTBD1周后，空腹、局部消毒后，静脉麻醉或静脉注射安定20mg，度冷丁75mg。进行探条扩张术（bougienage）,探条直径由小至大依次将窦道扩张至18～22f，通常需要2次完成。
　　2、PTCS：通路建立后（2-3周），胆道镜可自由出入。PTCS前空腹，局部消毒后，给予安定或加镇痛剂，粘贴液体收集袋，拔出扩张管插入胆道镜或介助导丝插入，PTCS操作除直视下观察外，尚需结合造影观察，掌握胆道整体情况。检查胆管时为保持视野清晰，利用持续滴入生理盐水方法，生理盐水流注压<30cm水柱。碎石或取石时，最好由助手推入生理盐水，有利于EHL和清除结石。胆道镜下治疗狭窄，需介助导丝，在x线下进行器械扩张。一次PTCS不能完成治疗者，继续留置引流管。
　　二．治疗
　　（一）肝内外胆管结石
　　1．IHS

　　IHS在东南亚地区属常见病，近20年来发病率逐渐下降，在胆石症中，IHS约占0.6%～21.2%,欧美国家非常少见。IHS发病原因尚不十分清楚，属难治性疾病，常伴有胆管狭窄。由于狭窄和结石导致胆道梗阻，胆管炎反复发作，严重者可出现急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿、急性胰腺炎等多种并发症，可发展为继发性胆汁性肝硬化或合并胆管癌（发生率0.36%～13.7%，多发生在肝左叶）。
　　(1)肝内胆管结石的概念：结石位于左右肝管及肝内分支胆管称为IHS，可伴有胆总管或胆囊结石。
　　(2) IHS分型
　　①日本厚生省特定疾病研究班分型
　　日本厚生省特定疾病对策肝内胆管结石调查研究班重新修改制定了IHS分型（2004，胆と胰）。主要根据结石部位、胆管狭窄和扩张程度、部位分型。根据结石部位分肝内型（intrahepatic type, I型）和肝内外型（intra-and extrachepatic type, IE型）；位于肝内胆管的结石分左叶型（left type,L型）、右叶型（right type,R型）和左右叶型（left and right type,LR型）。胆管狭窄程度：无狭窄，轻度狭窄（直径>2mm）和重度狭窄（直径≤2mm）。狭窄部位：末稍部狭窄（2级分支胆管以上），中央部狭窄（1级分支～2级分支之间），左右肝管、肝总管、胆总管狭窄。扩张程度：无扩张、轻度扩张和重度扩张（肝外胆管≥20mm，肝内胆管≥10mm）。扩张部位：同胆管狭窄记录部位。
　　②Tsunada分型
　　Tsunada等（1985）根据结石的部位，是否有肝内胆管狭窄和/或肝内胆管局限性扩张分4型。TypeI：无明显的肝内胆管扩张，肝内胆管结石小；typeⅱ：弥漫性肝内胆管扩张，无肝内胆管狭窄，常有胆总管远端狭窄。这两型均有胆总管结石，亦可伴有胆囊结石。可能为肝外原因所致IHS，又称为继发性IHS。typeⅲ：一侧肝内胆管结石有单发或多发胆管局限性囊状扩张，常伴有左或右侧肝内胆管狭窄；typeⅳ：左右肝叶均有ⅲ型所见。ⅲ型和ⅳ型结石多数位于肝内胆管，其中20%～30%结石仅在肝内胆管，又称为原发性IHS。
　　(2)适应证选择
　　IHS除有肝叶萎缩（属肝切除适应证）外，有肝内胆管扩张者均适合PTCS治疗。特别是LR型和无肝叶萎缩R型为首选适应证。已发展为胆汁性肝硬化，肝功能child  c 级者，特别是黄疸较重的病人PTCS治疗要注意，少数病人可使肝功能不全加重，出现肝功能衰竭或合并肾功能不全。
　　2．胆总管结石
　　公认EST和EML治疗CBD结石为首选治疗方法，但对不适宜经口内镜治疗或治疗失败的CBD结石，例如上消化道狭窄，乳头切开不成功，胆总管巨大结石，胃空肠吻合术后等，以上疾病伴有管扩张者均适合PTCS治疗，特别适合不能耐受外科手术或胆道手术史不接再次手术者。属胆总管巨大结石者，PTCS-EHL结石变小后，配合EST和EML，缩短住院时间。Martin 等PTCS治疗32例CBD结石，结石全部清除。
　　3、治疗应注意的问题
　　（1）PTBD：有胆管扩张者US引导下PTBD成功率98%～100%，穿刺时要避开大血管；如针道偏离靶胆管，退针调整穿刺方向，针不要退至肝被膜外；胆道感染者少量注入造影剂，待穿刺外套管进入胆管深处后，尽量抽吸胆汁，再注造影剂，避免胆管压力升高。
　　（2）胆道镜插入：窦道直径明显大于胆道镜外径时，可拔出留置管，直接插入胆道镜，但首次插入胆道镜时沿导丝或导丝留置在胆管内并行插入较安全，防止窦道直径小，胆道镜不能插入，使建立窦道失败。如证实窦道通路良好，反复插入时不必使用导丝。
　　（3）取石和碎石：经窦道插入胆道镜后，对小的结石用网篮取出，但IHS多数结石较大，甚至充满管腔，需要碎石。使用EHL时，结石周围要有充分的液体方能达到良好的碎石效果，对于充满管腔的大结石，放电的同时，由助手注入生理盐水，反复多次配合，直至结石破碎。要保持视野清晰，以免损伤胆管壁，造成出血或穿孔。
　　（4）结合造影：IHS肝内胆管狭窄严重时，镜下难以发现狭窄入口，狭窄常位于左、右肝管或一级分支胆管分叉处，需结合造影观察，特别造影时某区域肝内胆管不显影，提示严重狭窄或结石阻塞，此时需机械扩张或EHL后，胆道镜方能进入胆管内。
　　（5）EST：结石过多者配合EST取石或EML可减少PTCS操作次数。
　　判定结石完全清除要有镜下观察、造影、超声和CT4项检查共同确认无结石所见，方可拔管。
　　4、胆管狭窄的治疗：PTCS治疗IHS结石清除率76.8%～98.5.%, 有无胆管狭窄或狭窄程度轻重与结石清除率有显著性差异，即狭窄越重清除结石难度越大。IHS胆管狭窄发生率35%～８2.5%,ptcs治疗结石再发率3%～40%，其再发率的主要因素亦是胆管狭窄和胆管扩张，因此解除胆管狭窄非常重要。Jeng等对57例IHS胆管狭窄行气囊扩张，扩张前因狭窄不清除的结石，扩张后95%结石能清除。Yeh等对难治性胆管狭窄用大口径引流管留置数月，防止早期出现再狭窄，取得一定的疗效。Jeng等对8例IHS肝内胆管长段狭窄留置Z型金属支架，6例疗效良好，2例在7和30个月胆泥阻塞，发生胆管炎，再次PTCS清除胆泥。因此良性胆管狭窄留置金属支架要慎重选择适应证。
　　（二）胆肠吻合口狭窄
　　胆肠吻合口狭窄常易发生胆管结石，特别是胆管空肠端侧吻合口狭窄，以往主要是外科手术治疗，近年来采用PTCS方法治疗，此方法对胆管空肠吻合口狭窄可能是一种有前途的微创治疗方法，即可器械扩张治疗狭窄，同时又能清除结石，可作为首选的治疗方法。扩张主要使用探条和气囊导管。Schumacher 等（2001）报道PTCS治疗3４例胆管空肠吻合口狭窄（14例合并结石），除１例并发胆道出血终止治疗外，３３例狭窄部用探条扩张至16f，伴结石者使用激光碎石，如有持续性狭窄留置16f引流管每3个月交换1次维持1年，23例在２１２±１２２天拔管，进一步随访７３６±４７９天无再狭窄发生。4例无效留置金属支架，5例因再发结石或狭窄手术。吻合口严重狭窄必须在PTCS直视下通过ERCP造影导管将导丝插入空肠，逐级探条扩张，然后气囊扩张，扩张后留置引流管观察3个月以上，如有再狭窄，再次扩张或根据病人状态选择手术或支架。
　　（三）并发症及其预防：PTCS治疗胆道疾病安全，并发症发生率为１４.5%～22%，多数无严重并发症。常见以下并发症：1.右侧胸腔积液、脓胸或隔下脓肿（2.9%～3.7%），主要是PTCD穿刺肝顶部上段胆管所致。2.胆道出血(2.4%～7.4%)，由于PTBD或扩张窦道导致胆管静脉瘘（biliovenous fistulas），或EHL损伤胆管所致，前者可交换直径大的引流管压迫止血，在静脉瘘处不要有侧孔；后者通常不需处置。3.引流管脱出（1.5%～１８%）：早期脱出，可引起胆汁性和腹膜炎，1周后脱出导致建立窦道失败。PTBD使用C型管，留置扩张管时注意胆汁流出情况，随时透视观察，及时处置。Tamada等报道在１６ｆ引流管内插入前端带气囊的７ｆ引流管达十二指肠乳头，即双引流管方法，防止移位、脱出。4.胆道感染（7.7%～27.5%），由于多发结石或胆管狭窄，胆管部分区域不能充分胆汁引流。调整引流管位置，侧孔的引流范围和给予抗生素治疗通常容易控制。Cheung等报道PTBD、扩管和PTCS重症胆道感染败血症发生率分别为3.8%、7.1%和2.9%。5.急性肾功能不全（2.8%～3.7%），及时纠正胆道感染。6.肝功能衰竭(1.4%～2.2%)多数报道均是在结石已全部清除时出现，可能为反复取石治疗进一步使已经存在的肝功能不全加重。7.偶见肝被膜下血肿，通常几天内可自然消失，此期间不要扩张窦道。8.窦道损伤发生率较低，主要原因为结石较大强行从窦道拉出或窦道直径小，胆道镜插入时损伤，或建立窦道时间短（<2周）。损伤部位主要为肝与腹壁之间和穿刺的胆管与肝脏之间。